- Артикул:00204076
- Автор: Вейн А.М.
- ISBN: 5-89481-496-0
- Обложка: Твердый переплет
- Издательство: Медицинское информационное агентство (все книги издательства)
- Город: Москва
- Страниц: 208
- Год: 2007
- Неврология
Развернуть ▼
Руководство подготовлено ведущими специалистами кафедры нервных болезней ФППО в ММАим. И.М. Сеченова. Авторы поставили перед собой цель - взглянуть на проблему депрессии глазами невролога: что должен увидеть невролог, что значит для невролога депрессия, какое она имеет значение для неврологических синдромов и болезней, для их возникновения или обострения. В книге описаны виды депрессий у неврологических больных, их диагностика, применение антидепрессантов в неврологической практике. Отдельные главы посвящены депрессии при органических заболеваниях нервной системы, депрессии и боли, вегетативным расстройствам и депрессии, а также роли депрессии в неироэндокринных синдромах и расстройствах сна.
Для неврологов, психиатров, врачей других специальностей, а также психотерапевтов и медицинских психологов.
Введение
В последние годы депрессия перестала быть исключительно психиатрической проблемой. Все больше появляется публикаций, в которых освящаются вопросы депрессии у больных с неврологической и соматической патологией. Многие годы детально исследуют проблему депрессии у терапевтических больных А. Б. Смулевич, М.Ю. Дробишев, СВ. Иванов, А.В. Добровольский, Э.Б. Дубницкая, В.Н. Козырев и другие. Ими издано несколько монографий о диагностике и лечении депрессии в соматической практике. В 2005 году вышла первая крупная отечественная монография "Психокардиология" - совместный труд психиатров и кардиологов, в которой основное внимание уделено депрессивным расстройствам у пациентов с кардиологической патологией (А.Б. Смулевич, А.Л. Сыркин, М.Ю. Дробишев, СВ. Иванов, 2005).
Также увеличивается количество публикаций, посвященных депрессии пациентов соматического и неврологического профиля за рубежом. Одна из последних вышла в 2002 году под редакцией известных психиатров Е. Chiu, D. Ames, С. Katna. В ней всесторонне рассматривается проблема соотношения сосудистых и аффективных заболеваний и обсуждаются особенности патогенеза, клиники и лечения депрессии при кардиоваскулярной и церебро-васкулярной патологии. Следует упомянуть и монографию 2005 года А.М. Каппег "Депрессия при неврологических заболеваниях". Книга адресована прежде всего неврологам, и в ней детально обсуждаются особенности депрессии при неврологических заболеваниях. Заслуживает особого внимания фундаментальная монография, написанная психиатрами и неврологами под редакцией F.G. Gilliam, А.М. Kanner, Y.I. Sheline 200 года "Депрессия и дисфункция мозга", в которой детально рассмотрены нейробиологи-ческие аспекты депрессии, структурные повреждения мозга при депрессиях, коморбидность аффективных и неврологических заболеваний, а также вопросы клиники и лечения.
На последнем Российском съезде неврологов, который проходил в городе Ярославле в мае-июне 200 года, четыре заседания были полностью посвящены проблеме депрессии, что свидетельствует о возрастающем интересе неврологов к этой проблеме.
Данная книга является третьим дополненным и переработанным изданием "Депрессии в неврологической практике". Инициатором и активным участником первого издания в 1998 и второго - в 2002 был наш учитель Академик РАМН, профессор-невролог Александр Моисеевич Вейн. Замысел написания книги, в которой депрессия обсуждалась бы именно неврологами, возник у А.М. Вейна задолго до выхода первого издания. Необходимость изучения депрессии неврологами появилась у него в результате многолетних клинических наблюдений и анализа данных научно-исследовательских работ на возглавляемой им кафедре нервных болезней ФППОВ и Отдела патологии вегетативной нервной системы ММА им. И.М. Сеченова. А.М. Вейн включил в цикл "Актуальные вопросы неврологии" лекции о депрессии и антидепрессантах, так как был убежден в необходимости обучения неврологов диагностике и лечению депрессии. Более того, в планируемых им научных работах коллектива в течение многих десятилетий проблеме изучения роли психического при неврологических заболеваниях и развитию психосоматической концепции в неврологии уделялось повышенное внимание. К сожалению, данное переиздание готовилось уже без участия профессора A.M. Вейна, но авторы этой книги очень надеются, что Александр Моисеевич одобрил бы все сделанные к ней дополнения. Актуальность изучения депрессии неврологами была им сформулирована очень четко:
1) депрессия может быть связана со структурным или нейромедиаторным поражением мозга в связи с наличием у больного органического неврологического заболевания, или быть психологическим ответом на него;
2) без изучения роли психического невозможно исследовать вегетативные и нейроэндокринные расстройства, проблему боли и нарушения сна;
3) каково бы ни было происхождение депрессии, она всегда ухудшает и трансформирует течение неврологического заболевания и замедляет процесс восстановления;
4) неврологам необходимо научиться диагностировать и лечить легкую и умеренную депрессию у неврологических больных, более того, неврологам необходимо ее изучать.
Актуальность проблемы депрессии, прежде всего, определяется ее нарастающей распространенностью не только в популяции, но и среди пациентов с неврологической и соматической патологией.
По прогнозам Всемирной организации здравоохранения, к 2020 году депрессия станет одной из основных причин нетрудоспособности и займет второе место после кардиоваскулярных заболеваний. Риск развития депрессии в течение жизни колеблется от 5 до 12% у мужчин и от 10 до 25% у женщин (Diagnstic and statistical Manual f Mental Disrders - DSM-IY 1994). По данным Американской психиатрической ассоциации, если оценивать депрессию в конкретный текущий период, то депрессия у женщин выявляется в 5-9%, а у мужчин в 2-3%. Первое Обще-европейское эпидемиологическое исследование депрессии (DEPRES-I - Depressin research in Eurpean Sciety) охватывало стран и фиксировало случаи депрессии за последние месяцев в популяции из 78 43 взрослых людей. В результате распространенность депрессии составила 17% (Lehine S.P., 1997). Данные другого широкомасштабного Европейского исследования (ESEMeD) выявили риск развития в течение жизни большого депрессивного эпизода - 14,4% (HarJ.M., 2002). Распространенность хронических, стертых форм депрессии (дистимии) в течение жизни составляет -8%, а на текущий момент 2,5%. Хроническая стертая форма депрессии диагностируется хуже других, так как эти пациенты, как правило, не попадают к психиатру. Ее своевременная диагностика, между тем, крайне важна, так как у 8% пациентов с дистимией в последующем развивается большая депрессия, а у 10-25% с большой депрессией в анамнезе имела место дистимия (KesslerR.C, McGnagle K.A., Zha S. et al.," 1994; Rakel R.E., 1999).
Депрессия у пациентов с соматической и неврологической патологией не изучена в достаточной мере, и в литературе встречаются весьма отличающиеся друг от друга цифры. Так, Kirk С, Saunders M., обследовавшие 271 амбулаторных пациентов неврологической клиники обнаружили депрессию в 17% случаев. Sartrius N. с соавт. (199) проинтервьюировали 25 91 взрослых пациентов, обратившихся за медицинской помощью к врачам общей практики, и определили депрессию на момент обследования у 7,5% пациентов, а риск развития депрессии в течение жизни составил 12,1%. Исследование, проведенное А.Б. Смулевичем с сотрудниками, охватившее 921 пациента крупной многопрофильной больницы Москвы, выявили депрессивные расстройства в 20,5 % случаев, другими словами депрессия была обнаружена у каждого пятого больного. В 2002 году в России провели эпидемиологическое исследование депрессии "КОМПАС". Его координаторами были профессора психиатры, неврологи и терапевты: А.Б. Смулевич, A.M. Вейн, Р.Г. Ога-нов, Л.И. Ольбинская. В результате исследования, которое включало 10 541 пациента общемедицинской сети, была установлена высокая распространенность расстройств депрессивного спектра (45,9%) и выраженной депрессии (23,8%). В частности, у больных ишемической болезнью сердца депрессивные расстройства обнаружены в 5%, клинически значимая депрессия - у 30,9% пациентов; при артериальной гипертонии - соответственно, 52% и 27,%. У пациентов с хроническими заболеваниями (диабет, инфаркт миокарда, онкологические заболевания, инсульт) в 20-25% развивается большое депрессивное расстройство (DSM-IY).
Распространенность депрессии среди больных с органической неврологической патологией еще более вариабельна и требует дальнейшего уточнения. Так, депрессивные расстройства у постинсультных больных выявляются от 5% до 8%; при сосудистой деменции - от 0 до 71%, составляя в среднем 30%; при эпилепсии - от 9 до 55%; при рассеянном склерозе - от 10 до 0%; при болезни Паркин-сона - от 25 до 50%; при болезни Альцгеймера - от 0 до 8%. (J.L. Cummings, 1992, Kanner A.M.2005, C.J. Schramke, H. Lavretsky, A. Kumar, 2002 и др.). В DSM-4 приводятся усредненные данные о распространенности депрессивных расстройств среди больных с неврологической патологией, которая колеблется от 25 до 40%.
Отсутствие точных эпидемиологических данных о распространенности депрессий среди неврологических больных имеет много причин. Это связано и с различными методами оценки депрессии, использованными в многочисленных эпидемиологических исследованиях, и с различными подходами к учету либо только большой депрессии, либо с включением случаев малой депрессии и субсиндромальной депрессии. Несмотря на большой разброс данных, все исследователи сходятся в одном - депрессия среди больных с неврологической патологией встречается значительно чаще, чем в общей популяции.
Депрессия может появляться в любом возрасте, пик распространенности приходится на зрелый трудоспособный возраст между 25 и 44 годами, что повышает социальную значимость данной проблемы. Основные факторы риска развития депрессии весьма многочисленны (DSM-IY).
1. Первый депрессивный эпизод. У 50-0% пациентов после первого депрессивного эпизода как правило развивается последующий.
2. Наличие депрессии в семье. Большой депрессивный эпизод развивается почти в три раза чаще среди биологических родственников первой степени родства, чем в общей популяции.
3. Суицидальные попытки в анамнезе.
4. Женский пол. Депрессия у женщин развивается в два раза чаще, более того, существуют депрессии, связанные с репродуктивным циклом женщин: предменструальное дисфорической расстройство, климактерические депрессии, послеродовые депрессии.
5. В возрасте от 25 до 44 лет депрессия развивается наиболее часто и у мужчин, и у женщин.
Депрессия в неврологической практике
6. Поздний возраст после 5 лет. В ряде исследований представленность депрессии у людей старше 5 лет колеблется от 7% до 3%. При этом у пожилых пациентов, находящихся в стационаре, этот процент возрастает до 40% (J. Fawcett, 2003). Однако существуют и противоположные данные - у пожилых только в 10-15% определяются значимые симптомы депрессии, при этом большая депрессия для них не характерна.
7. Низкая социальная поддержка. Социальная изоляция, отсутствие значимых межличностных связей, развод.
8. Алкогольная, наркотическая или лекарственная зависимость.
9. Большое количество жизненных стрессовых событий. Депрессия часто дебютирует после перенесенного сильного психологического стресса: потеря партнера, развод, потеря работы.
10.Хронические соматические заболевания, особенно связанные с болевыми синдромами.
11.Заболевания центральной нервной системы. Следует констатировать, что депрессия до сих пор плохо распознается и недостаточно лечится. Частично это связано с тем, что более половины больных с депрессией никогда не обращаются к психиатрам и их наблюдают и лечат врачи других специальностей, не всегда достаточно подготовленные в вопросах диагностики и лечения депрессивных расстройств. Сложности выявления депрессии у неврологических больных обусловлены несколькими причинами.
Первая из них связана с тем, что у неврологических больных обычно преобладает слабая или умеренная степень депрессивных расстройств, субсиндромальные депрессивные состояния, атипичные, соматизированные виды депрессии, часто встречается хроническое многолетнее течение депрессии со стертой клинической симптоматикой. Перечисленные особенности клиники значительно затрудняют диагностику. Больные, обращающиеся к неврологу, обычно не жалуются на типичные симптомы депрессии. Собственно депрессивные жалобы, как правило, скрыты за соматическими жалобами, которые в сознании больного не имеют ничего общего с депрессией. За многочисленными мотивационными, соматическими и вегетативными проявлениями часто скрывается депрессия.
Вторая причина затруднений диагностики депрессии связана с тем, что у депрессии и ряда неврологических органических заболеваний отмечаются "перекрывающие", общие симптомы. Например, психомоторная заторможенность может быть одновременно и симптомом депрессии, и симптомом болезни Паркинсона. Особые сложности возникают при оценке генеза когнитивных расстройств, которые могут быть симптомом депрессии (псевдодеменция) или проявлением нарушения когнитивных функций у больных с нейродегенеративными или цереброваскулярными заболеваниями пожилого возраста.
Третья причина: неврологу бывает достаточно сложно достичь необходимого контакта с депрессивным больным. Разговор с таким пациентом требует времени, деликатности, навыка и внимания. Обычно больной легко соглашается с диагностикой органического неврологического заболевания, но любое подозрение на расстройство психики воспринимает негативно. Это связано со многими факторами.
1. Неприемлемость психического заболевания как для самого больного, так и для его родственников. Пациент осознает, но боится признать свое психическое неблагополучие, так как опасается контакта с психиатрами. Психическое заболевание воспринимается как некое социальное клеймо, которое может стать препятствием в карьере или личной жизни, и поэтому диссимулируется больным.
2. Отношение к психическому неблагополучию не как к болезни, а как к чему-то несерьезному, не стоящему внимания. Депрессия воспринимается как слабость характера, которую можно и нужно перебороть самостоятельно. Ее стыдятся и скрывают от окружающих.
3. Неосознание, непонимание своего эмоционального неблагополучия, что наиболее характерно для пациентов с алекситимией. Такие пациенты не способны понять и вербализовать свои внутренние переживания. Им бывает легче объясняться с врачом на "языке тела", так как им трудно отличить душевное переживание от телесных ощущений. Например, чувство тоски описывается как тяжесть за грудиной, а состояние тревоги как неприятные сосущие ощущения в области солнечного сплетения. Такие пациенты свое плохое самочувствие связывают исключительно с соматическим или неврологическим заболеванием. 4. Неправильные причинно-следственные связи, прочно закрепившиеся в сознании пациента, которые сводятся к его убежденности во вторичности всех депрессивных симптомов. Пациент уверен, что его плохое эмоциональное состояние появилось вслед за хронической болью, плохим сном, вегетативными симптомами и т.д. Он требует убрать неприятные вегетативно-соматические симптомы, считая, что вслед за этим к нему вернутся радость жизни и хорошее настроение. Пациент опасается, что у него могут пропустить тяжелое органическое заболевание, если он будет рассказывать о своем эмоциональном неблагополучии. Поэтому он предпочитает повторять и нередко усугублять соматические жалобы и негативно относится к расспросам о своем психическом состоянии. Помимо затруднений диагностического плана, невролог сталкивается со сложнейшей проблемой определения генеза депрессивного состояния. С одной стороны, депрессия у неврологических больных может иметь органическую основу, т.е. быть связанной с поражением мозговых структур и с нейромедиаторным дефицитом, характерными для того или иного неврологического заболевания. С другой стороны, депрессия может носить психогенный характер, являясь естественной психологической реакцией на выраженный неврологический дефект или на неблагоприятную жизненную ситуацию.
Несмотря на все перечисленные трудности, нацеленность на выявление депрессии абсолютно необходима для невролога. Депрессия всегда ухудшает течение неврологического заболевания, замедляет восстановление неврологических функций; уменьшает мотивированность больного на занятия реабилитацией; нарушает возможности его адаптации к повседневной жизни; порождает конфликты в семье. Более того, депрессия рассматривается как доказанный независимый фактор риска развития церебро-васкулярных и нейродегенеративных заболеваний. Следовательно, выявление и лечение депрессии должно быть включено и в систему профилактики неврологических заболеваний.
Не только диагностика депрессии, но и ее лечение являются весьма сложной задачей. По данным Walinder and Tylee (1999), среди пациентов с депрессией обращаются за помощью около 50-8% больных, среди них получают лечение антидепрессантами только от 18 до 25% пациентов, при этом лечатся оптимальными дозами и достаточный срок только от 10 до 12% пациентов.
В связи со сложностями распознавания депрессии неврологами первая глава книги будет посвящена диагностике депрессии, ее клиническим особенностям, подвидам и патогенезу. Также будет уделено особое внимание тому, какие депрессии может самостоятельно лечить невролог, а какие обязательно должен передавать в ведение психиатрам. Знать это чрезвычайно важно, так как самостоятельно лечить депрессии тяжелой степени, психотические депрессии, депрессии с суицидальными мыслями, резистентные к лечению депрессии и биполярные депрессивные расстройства невролог не должен. Эти виды депрессии должны наблюдать и лечить психиатры. Во второй главе будут разобраны классы антидепрессантов, механизм их действия, показания к их применению. Отдельно обсуждаются правила назначения антидепрессантов, которые помогут неврологу выбрать оптимальную схему лечения. Отдельная глава будет посвящена депрессии при органических неврологических заболеваниях, где детально рассматриваются особенности клиники и течения депрессии при цереброваскулярных и нейродегенеративных болезнях и обсуждаются вопросы их терапии. Также будут рассмотрены вопросы взаимовлияния депрессии и боли, вегетативных, нейроэндокринных расстройств и нарушений сна. Данные рубрики выбраны не случайно, а продиктованы ежедневной клинической практикой неврологов.
Рекомендуем
