Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию (Форма № 057/у-04)

Артикул:00814676

Город: Москва
Страниц: 1
Формат: А5 (148x210 мм) вертикальный
Год: 2025

Настройте бланк под себя:

Напечатать серию и номер

Название вашей организации

Термоклеевое скрепление

Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию (Форма № 057/у-04) продается только как чистый незаполненный бланк, без печатей и подписей и соответствует 149-ФЗ от 27.07.2006

Описание Отзывы

Форма направления соответствует Приложению 5 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 ноября 2004 г. N 255 "О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг".
Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию по форме № 057/у-04 выдается медицинским учреждением, осуществляющим наблюдение или прием больных.
В верхнем левом углу указывается полное наименование медицинского учреждения, его адрес или штамп учреждения с указанием кода учреждения по ОГРН.
В Направлении указывается полное наименование медицинского учреждения, куда направлен пациент.
В пункте 1 Направления вписывается номер страхового полиса ОМС.
В пункте 2 указывается код льготы.
Пункты 3, 4, 5 - Ф.И.О., дата рождения, адрес постоянного места жительства - заполняются на основании документа, удостоверяющего личность, или медицинской карты амбулаторного больного.
Причем, если гражданин Российской Федерации не имеет ни в одном из субъектов Российской Федерации постоянного места жительства, то указывается адрес регистрации места пребывания.
Для иностранных граждан указывается адрес регистрации пребывания в Российской Федерации.
В пункте 6 указываются место работы и должность со слов пациента.
В пункт 7 вписывается код диагноза по МКБ.
В пункте 8 "Обоснование направления" указывается основная причина, послужившая поводом для госпитализации, восстановительного лечения, обследования, консультации.
Должность медицинского работника, направившего больного, указывается в соответствии со штатным расписанием учреждения, проставляется Ф.И.О. и подпись.
Направление подписывается заведующим отделением с указанием Ф.И.О. и заверяется печатью учреждения.

Оставьте отзыв о товаре